织牢织密基层医疗网守护乡村振兴“健康线”

——全国政协“促进乡村医疗卫生健康发展”双周协商座谈会综述

本报记者 吕巍

　　1965年6月26日，毛泽东主席作出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示，对我国的医疗卫生事业，尤其是对农村医疗卫生工作产生了重要影响，催生了几乎覆盖整个中国农村的“赤脚医生”的兴起，也催生了合作医疗制度。这两个新兴事物和县乡村三级医疗卫生网，被称为中国农村卫生工作的三大法宝。

　　进入新时代，做好乡村医疗卫生工作、巩固拓展健康脱贫成果成为乡村振兴的基础工作和重要举措。随着分级诊疗的推进，新一轮疫情的考验，以及城镇化和人口老龄化给乡村带来的新变化，乡村医疗卫生的服务水平越来越成为社会关注的焦点，其存在的短板也制约着我国整体医疗卫生的发展水平。

　　4月26日，全国政协召开“促进乡村医疗卫生健康发展”双周协商座谈会，全国政协委员和相关部门负责同志围绕乡村医疗卫生服务体系建设、提高服务能力、加强乡村卫生人才建设、促进乡村卫生事业高质量发展、推动乡村振兴战略实施等内容集思广益、凝聚共识。而在此之前，全国政协副主席卢展工率全国政协教科卫体委员会调研组，通过召开情况介绍座谈会、线上视频和书面委托等形式调研了山西、山东两省乡村医疗卫生工作，台盟中央委托18个地方组织在当地开展协同调研，很多委员也在移动履职平台主题议政群踊跃发言，为开好这次会议打下了扎实的基础。

　　稳定投入 兜底强基

　　随着健康中国战略深入实施，我国乡村医疗卫生体系建设取得了扎实成效，形成了覆盖全面的服务网络，但还有一些问题需要关注解决。

　　财政投入比例偏低就是其中之一。

　　据统计，2011年至2020年，中央财政支持各级医疗卫生机构建设投资2560亿元，其中用于乡镇卫生院和村卫生室等乡村基层机构的资金仅占13.2%。这也在很大程度上制约了基层医疗机构在服务能力上的提高。以山西大宁县、永和县调为例，县医院开设床位仅100张左右，执业医师数只有50余人，均未设置重症医学等科室，服务能力不足。

　　“必须尽快建立完善稳定的投入机制，加大财政支持力度，压实地方政府投入责任，保障县域医疗机构基本建设和基础设备设施更新需要。”全国政协委员，中华医学会党委书记、副会长李国勤呼吁。

　　视频参会的全国政协委员、台盟云南省委会主委杨晓红也认为，“十四五”期间，应加大财政对乡村基本建设投资和运行保障支持力度，尤其应对边远、贫困地区医生在职称和薪资上给予政策倾斜。“只有这样，才能破解偏远地区基层医务人员流失严重、医疗服务能力弱化等问题。”

　　在提升基层医疗机构医疗服务能力方面，杨晓红提出，要加快建立分级诊疗制度，规划好县域医疗服务布局，引导乡镇卫生院特色发展、错位发展。尽快出台系统、完整、规范的乡镇卫生院行为标准和管理体系，实现基本医疗服务和公共卫生服务并重、均衡发展。

　　李国勤建议以加强县医院建设为核心、县乡一体化为目标，持续提升县域卫生健康服务能力和水平。持续推进县医院提标扩能工程、乡镇卫生院和村卫生室标准化建设。完善和落实三级医院对口帮扶长效机制，针对性地加强县域全科、老年、儿科和急救等专科人才培养。

　　提起医疗卫生对口帮扶工作，全国政协委员、北京协和医院麻醉科主任黄宇光有话要说。他认为，医疗卫生对口帮扶应坚持以县级医院综合能力提升为重点，以满足县域基本医疗服务需求为导向，避免“蜻蜓点水，流于形式，耗费资源”，持续优化对口帮扶方式，着力完善帮扶长效机制。

　　“北京协和医院牵头的组团式援藏就是一个成功的案例：‘菜单式’援藏，缺什么，帮什么，按需精准帮扶；‘造血式’援藏，以培养留得住、靠得上的当地医疗卫生人员为目标，打造一支带不走的医疗队。在技术帮扶的同时，主动介绍医院管理经验，为县医院赋能增效。”

　　明确目标、潜心“造血”成为黄宇光在过去七年中六次进藏经历中的最深体会。

　　整合资源 强化保障

　　全国政协委员、台盟天津市委会主委刘朝霞在调研中发现，随着城镇化和人口老龄化，农村“三变”给乡村医疗卫生资源带来了新问题。

　　一是乡村人口总量趋减、“一老一小”比重增加，在交通便捷、人口流动活跃地区，一般性医疗服务资源闲置而“一老一小”适宜服务能力较弱。二是农村居民医疗服务需求日趋多元化，乡村慢性病防治以及全科、儿科、急救、中医、术后康复等需求增加，设备配置、专科技术、医养结合等水平有待加强。三是县医院诊疗量持续增加，乡镇卫生院医疗服务普遍不饱和，部分乡镇卫生院床位利用率仅为30%~40%，有的村卫生室运行管理困难。

　　“乡村医疗资源还需协同发展。建议进一步优化乡村医疗资源配置，在人口数量大、密度高的区域加强乡镇卫生院建设，根据‘一老一小’需求开展村卫生室提质升级。同时，围绕乡村多元化医疗需求，推动适宜医疗服务资源整合下沉，以城带乡，引导城市优质医疗资源向县域辐射疏解，同时发挥县级医院向上承接资源、向下传导资源作用，畅通医疗资源向乡村输送通道。”刘朝霞在视频连线中表示。

　　2003年以来，我国相继建立了新农合、农村医疗救助、重大疾病医疗保障等制度，但在全国政协委员、中国医学科学院医学信息研究所原所长池慧看来，当前仍存在各层次保障制度定位不准、多层次医疗保障结构不均衡、优质医疗资源下沉作用不足等问题。

　　“比如大病保险本应聚焦重大疾病，但统计显示50%的基金用于年均费用5万元以下人群的补偿；比如现有保障体系对门诊和基层保障不足，医保资金持续‘向上流动’，卫生院占比持续下降，部分村卫生室未纳入医保定点机构；再比如由于互联网医疗尚未纳入医保支付范围，部分农村居民担心费用负担而难以享受等。”

　　池慧提出，要优化制度衔接水平，实现精准保障。改革大病保险低水平广覆盖的“普惠式”作法，提高对必要支出的高额医疗费用段的补偿水平，扩展医疗救助制度“分类化”保障，对低保人群、边缘人群和因病返贫高风险人群实行差异化救助政策。同时引导社会慈善机构、商业医疗保险等力量聚焦乡村振兴时期农村居民医疗保障新需求，加强目录外费用保障力度，加快推进互联网医疗服务纳入医保报销范围，实现医疗、医保协同发展，提升医保基金使用效能。

　　视频参会的全国政协委员，台盟上海市委会主委、上海市人大常委会副秘书长李碧影特别提到了乡村中医药医保支持政策的完善问题。“应将中医疗效确切的乡村群众易发病种，在国家发布的中医优势病种中予以明确，并纳入医保定额结算范围。适当放宽准入条件，使更多可提供中医药服务的乡村医疗卫生机构纳入医保定点管理。逐步打造符合乡村中医药特点的医保支付模式，减轻乡村群众医疗费用负担。”

　　针对解决好造成农村百姓健康危害与负担的恶性肿瘤、高血压、糖尿病等慢性病的防治工作，全国政协委员、中国医学科学院肿瘤医院内镜科主任王贵齐建议，在现有医保和公共卫生经费的基础上，建立多层次、多渠道的互补衔接和费用分担机制，形成保障合力。把消化道癌早诊率及检出率等作为公立医疗机构绩效考核指标，引导并约束其积极开展筛查早诊等医防融合工作。

　　队伍建设重在培养与稳定

　　全国政协委员、云南省西双版纳傣族自治州景洪市基诺山基诺族乡卫生院副院长资艳萍在基层医疗机构工作了20余年，在参与并见证了基诺山医疗卫生事业发展的同时，也有着一些困惑和烦恼——

　　由于公共卫生团队中没有临床医生，在下乡为老年人体检时，只能由护士完成所有检查、问诊，导致体检报告质量不高、指导性不强；受编制所限，卫生院因业务需要只能外聘人员，聘用人员的工资和“五险一金”就占用了全院业务收入的绝大部分。因此，卫生院陷入了“编制不足→只能外聘人员→业务收入用于外聘人员工资→业务发展和能力提升受限→医院整体实力弱、人员待遇低→引人留人难”的怪圈中。

　　“说了这么多，我认为关键还是一个‘人’字。希望在乡村振兴战略实施中出台更多的好政策，科学核增基层卫生院人员编制，引导鼓励上级的专业公卫医师下沉到基层，提升乡村卫生健康服务能力。”资艳萍在视频连线中表示。

　　事实上，基诺山乡在人才队伍建设上存在的问题并不是个例。会上，视频参会的全国政协委员，山西省政协副主席、九三学社山西省委会主委李青山也带来了他所在省的一组数字。

　　山西省全省乡镇卫生院现有执业（助理）医师10855人，每千农村人口0.83人（全国平均1.02人、中部平均1.03人）；全省乡镇卫生院核定编制29813人，其中在岗在编22604人，缺编7209人，缺编率达24.18%。乡镇卫生院医务人员中本科及以上学历、高级职称分别占15.8%和1.7%（全国为17.4%和2.7%），儿科、医学影像科等专业人才紧缺。全省仅1/3的乡镇卫生院可以开展阑尾、疝气手术和四肢骨折处置等基本医疗服务。乡镇卫生院医务人员月均收入4000元左右，与同资历的市、县级医疗机构人员相比差距较大，工作生活环境相对较差。

　　“建议推进薪酬改革，允许基层将医疗服务收入一定比例用于医疗卫生人员绩效奖励，大力提高绩效工资总量。加强人才培养，实施基层医学人才‘本土化’培养。同时，有关部门也应尽快研究调整基层医疗卫生机构新的编制标准和区域内编制动态管理指导意见，解决缺编实际问题，确保人员编制到位率达到80%以上。”李青山说。

　　全国政协委员、中国医学科学院阜外医院主任医师张澍认为，加强乡村医生队伍建设是促进乡村医疗卫生健康发展的首要任务，解决好村医的基本待遇、工作环境和养老保障是稳定乡村医生队伍的重要举措。

　　“应抓紧解决呼吁多年的村医收入待遇和养老保障问题，稳定队伍。强化乡村基本公共卫生服务项目管理，保障村级补助经费足额到位。制定全国统一的乡村医生管理办法，鼓励现有村医考取乡村全科执业助理医师资格。健全村医定期到县级医疗卫生机构免费进修机制，制定村医继续教育学分制度。”张澍表示。